Es evidente que el Perú del Siglo XXI viene perfilando una nueva demografía, así como sus índices de morbi mortalidad; el escenario rural viene cediendo paso al escenario urbano, en donde ya vive el 75% de la población. Para salud, y promoción de la salud, se trata entonces de espacios urbanos y rurales donde debemos empezar a construir estrategias de intervención que permitan asumir a los determinantes sociales que afectan la salud y la calidad de vida de la población, con esa nueva mirada y contenidos que nos plantea la aldea global del mundo contemporáneo
EL ESCENARIO MUNDIAL ACTUAL
La población mundial que vive en ciudades ya superó el 70% del total de la humanidad, y este porcentaje seguirá aumentando. Se prevé que para el año 2030, seis de cada diez personas residirán en ciudades, incrementándose hasta siete de cada diez en el año 2050. El urbanismo se ha impuesto. Es una tendencia irreversible que ya forma parte de la aldea global que vivimos. Los efectos de este proceso de urbanización se dan en la salud colectiva, a escala mundial, y en la salud de cada uno de nosotros. Está vinculada a muchos problemas de salud, y agravan los temas relacionados con el agua, el medio ambiente, la violencia y las lesiones, las enfermedades crónico-degenerativas, las enfermedades transmisibles; así como los factores de riesgo: El consumo de tabaco, los regímenes alimentarios no saludables, el sedentarismo y la inactividad física, el uso nocivo del alcohol, entre otros hábitos nocivos.
Persistencia de las desigualdades en todas las ciudades, sobre todo de los países emergentes: Las desigualdades socio económicas generan desigualdades en salud, y producen conflictos, en la mayoría de países con ingresos elevados como en los de ingresos medios y bajos. Las diferencias de esperanza de vida entre los habitantes de una misma ciudad son significativas; hoy es evidente mayor desigualdad socioeconómica en las áreas urbanas que en las rurales.
2. LOS DETERMINANTES SOCIAL Y SANITARIO QUE AFECTAN A LA SALUD HOY
El estado de bienestar y salud están determinados por condiciones y factores ambientales, sociales y de infraestructura física sobre los que se puede influir positivamente. Estos determinantes sociales son agua y saneamiento básico, calidad del aire, de vida y de las condiciones de trabajo, el acceso a los servicios y los recursos. Los innumerables factores y condiciones existentes en los medios urbanos hacen de la urbanización una fuerza tan poderosa que es, en sí misma, uno de los elementos principales que determinan la salud pública en el siglo XXI.
Un 32% de la población urbana de las regiones en desarrollo carece de sistemas mejorados de saneamiento. A nivel mundial, se estima que el 3% de todas las muertes, en particular la mayoría debidas a enfermedades diarreicas, se deben a la falta de fuentes de agua de bebida mejorada, sistemas de saneamiento y una higiene adecuada. Además, la escasa fiabilidad del agua corriente en las zonas urbanas fomenta el almacenamiento doméstico del agua, con el consiguiente riesgo de contaminación (enfermedades diarreicas) y de reproducción de vectores (del dengue y la malaria); las medidas de tratamiento y almacenamiento seguro del agua en los hogares pueden reducir esos riesgos.
Aproximadamente un 25% de los habitantes de las ciudades en los países en desarrollo, y el 70% en los países menos adelantados, utilizan combustibles sólidos para cocinar y calentarse, lo que causa contaminación en interiores, aumenta considerablemente el riesgo de enfermedades respiratorias, sobre todo entre los niños, y agrava también la contaminación del aire exterior. A nivel mundial, alrededor de 2 millones de muertes anuales se deben a esa exposición a la contaminación del aire en espacios habitados. El uso de estufas mejoradas o de combustibles alternativos (gas de petróleo licuado, energía solar, etc.) es una opción para abordar este grave problema de salud y, en algunos casos, reducir además la emisión de gases de efecto invernadero. La precariedad de las viviendas urbanas, del almacenamiento doméstico del agua y de las prácticas de evacuación de desechos es también un factor que favorece las enfermedades transmitidas por vectores, en particular el dengue y la malaria.
Un mejor diseño de las viviendas permitiría mitigar esos problemas, así como abordar los problemas de conservación de la energía. La evacuación de los desechos sanitarios, con sustancias tóxicas o peligros biológicos, puede plantear riesgos para la salud en las zonas urbanas con servicios de eliminación inadecuados, al igual que ocurre con otras formas de exposición a residuos industriales y comerciales.
Las ciudades de los países en desarrollo son especialmente vulnerables a los riesgos para la salud asociados al cambio climático, y en particular la ubicación costera de muchas grandes ciudades acentúa la vulnerabilidad de las poblaciones a los fenómenos meteorológicos extremos y la subida del nivel del mar.
En muchas ciudades del mundo en desarrollo, el aumento vertiginoso del tránsito de vehículos de motor que se ha producido en los últimos decenios plantea un problema creciente de salud pública urbana, sobre todo para los grupos vulnerables. También en el mundo desarrollado, por ejemplo en Europa, los sistemas de transporte urbano, unidos al tabaquismo y la alimentación, son ampliamente reconocidos como uno de los determinantes más importantes de la salud. A nivel mundial, los traumatismos causados por el tránsito constituyen la novena causa de mortalidad, y la mayoría de las muertes por esa causa ocurren en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de quienes fallecen en colisiones en las vías de tránsito son peatones, ciclistas o usuarios de vehículos motorizados de dos ruedas.
A nivel mundial, las emisiones de los medios de transporte son otra contribución relevante al cambio climático. En muchas ciudades de los países en desarrollo, la alta concentración de vehículos urbanos, la proliferación de vehículos viejos y contaminantes (por ejemplo con viejos motores diesel), las malas infraestructuras, y el tránsito entreverado de peatones y ciclistas y de vehículos generan riesgos incluso mayores por contaminación del aire y traumatismos causados por el tránsito, especialmente para los grupos vulnerables.
Al crear barreras para los peatones y ciclistas y para otras formas de actividad física, el transporte urbano mal planificado propicia además el sedentarismo, que es también un factor asociado a obesidad y otras enfermedades conexas. El ruido de los medios de transporte favorece la aparición de enfermedades relacionadas con el estrés. La contaminación y la inseguridad de las calles afectan a la salud de toda la población urbana, pero los grupos que afrontan los mayores riesgos suelen ser los niños, las personas mayores, las personas con discapacidad y los pobres, pues son los más obligados a caminar o a usar la bicicleta o el transporte público en sus desplazamientos cotidianos.
Actualmente, aproximadamente el 80% de la carga mundial de enfermedades crónicas se concentra en los países de ingresos bajos y medios, lo que tiene grandes repercusiones para la calidad y el costo de la atención a largo plazo, así como para el acceso a ella. La obesidad, el sobrepeso y otras afecciones conexas también constituyen una pesada carga económica para los países en términos de enormes gastos sanitarios y pérdida de productividad. Los regímenes alimentarios no saludables y la inactividad física contribuyen al aumento del riesgo de sufrir muchas de las enfermedades no transmisibles, así como de afecciones crónicas como la obesidad, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la diabetes de tipo 2 y determinados tipos de cáncer.
Hábito de fumar y tabaquismo pasivo en las zonas urbanas: Las de tabaquismo tal vez sean más altas en algunas zonas urbanas debido a una mayor disponibilidad de productos de tabaco y a la mercadotecnia dirigida, en especial en los países en desarrollo. La cifra absoluta de fumadores en las áreas urbanas puede ser considerable incluso si la prevalencia es menor que en las zonas rurales.
Violencia en las zonas urbanas: La frecuencia e intensidad de la violencia está estrechamente relacionada con las desigualdades sociales y económicas dentro de las grandes ciudades o entre ellas, a menudo con enormes disparidades en las tasas de homicidio, violencia juvenil, agresiones sexuales y maltrato de niños, cifras que coinciden con las desigualdades en la provisión de la vivienda, la enseñanza, el empleo y el gasto en salud. La emigración de las zonas rurales a las ciudades, la ruptura del orden social establecido, los cambios demográficos y las desigualdades económicas son situaciones que ayudan a incitar la violencia juvenil en las ciudades.
Salud mental: La rápida urbanización de las ciudades crea unas condiciones que pueden amenazar la salud mental, como son el hacinamiento, el desempleo, la pobreza, el extrañamiento cultural y el aislamiento, y el deterioro de las viviendas.
La urbanización puede incrementar la carga de trastornos mentales y ensanchar las brechas terapéuticas. Las brechas de tratamiento de las enfermedades mentales son especialmente pronunciadas en los centros urbanos de los países en desarrollo. Si se desea mejorar el acceso a los servicios y los resultados de salud mental, las intervenciones en ese campo deben integrarse en el sistema de salud general, especialmente en la atención primaria.
Abuso de sustancias: Los problemas relacionados con el alcohol y las drogas pueden verse exacerbados por la urbanización, ya que el acceso al alcohol y las drogas ilícitas es mayor en los entornos urbanos. Incluso después de tener en cuenta otras variables, la urbanización se asocia a una duplicación de los ingresos hospitalarios por trastornos relacionados con el consumo de alcohol o drogas. Paralelamente al aumento de la riqueza, en muchas ciudades de los países en desarrollo se produce a menudo un incremento sustancial del consumo de alcohol y drogas y de los problemas de salud pública resultantes, que afectan desproporcionadamente a los pobres.
Tuberculosis
El hacinamiento y una alta densidad demográfica son factores de riesgo directo de la propagación de enfermedades transmisibles, especialmente de las transmitidas por el aire, como la tuberculosis. Esos asentamientos urbanos congestionados favorecen la propagación de las enfermedades más transmisibles, especialmente de la tuberculosis. La incidencia de tuberculosis es mucho mayor en las grandes ciudades.
Por ello los problemas que plantea la lucha contra la tuberculosis en las ciudades son: 1) los multiplicidad de prestadores de atención de salud, 2) la multiplicidad de usuarios de los servicios de tuberculosis (habitantes de barrios marginales, migrantes, drogadictos, personas sin hogar), y 3) la multiplicidad de autoridades -municipales, provinciales, nacionales responsables de llevar a cabo tareas similares con distintos grupos de población.
A más urbanismo; más VIH/SIDA
La prevalencia del VIH en las situaciones de epidemia generalizada es por lo habitual más alta en las zonas urbanas; las encuestas de hogares basadas en la población indican que la prevalencia es 1,7 veces mayor en las zonas urbanas que en las rurales. Epidemias concentradas, los grupos con alto riesgo de contraer el VIH debido a determinados comportamientos, como el consumo de drogas por vía intravenosa, los hombres que tienen relaciones homosexuales y los trabajadores sexuales y sus parejas suelen encontrarse en las zonas urbanas, lo que eleva el riesgo de exposición en esas zonas.
OCTUBREE 2011
CESAR TORRES NONAJULCA
